Der Einfluss einer elektronischen Patientenkurve mit Dosierungsunterstützung auf die Arzneimittelsicherheit in einer Kinder- und Jugendklinik

Language
de
Document Type
Doctoral Thesis
Issue Date
2022-11-03
Issue Year
2022
Authors
Wimmer, Stefan
Editor
Abstract

Pädiatrische Patienten sind einem erhöhten Risiko für Unerwünschte Arzneimittelwirkungen und Medikationsfehler ausgesetzt. Ein Grund für das erhöhte Risiko ist die häufige Behandlung mit Arzneimitteln ohne Zulassung für eine bestimmte pädiatrische Altersgruppe. Die Häufigkeit dieser Off-label-Anwendung nimmt mit abnehmendem Alter der Patienten zu und ist auf Intensivstationen besonders hoch. Daher sind beträchtliche Anstrengungen zur Verbesserung der Arzneimittelsicherheit und Arzneimitteltherapiesicherheit in der Pädiatrie erforderlich. Ein wichtiges Ziel ist es, die Zahl der Arzneimittel mit einer Zulassung bei Kindern zu erhöhen. Im Rahmen der EU-Kinderarzneimittelverordnung wurden Anreize und Verpflichtungen zu pädiatrischen Zulassungsstudien geschaffen, welche jedoch nur hinsichtlich neuer Wirkstoffe eine relevante Verbesserung brachten. Das Forschungsinteresse an nicht mehr patentgeschützten Wirkstoffen ist weiterhin gering und der Off-label-Use weit verbreitet. Der Off-label-Use wurde bereits in mehreren Studien hinsichtlich des Anteils an Verschreibungen oder der Inzidenz bei Patienten quantifiziert. Bisher waren jedoch keine Daten verfügbar, wie viele der im Handel befindlichen Arzneimittel für pädiatrische Patienten zugelassen sind. Daher wurde eine Untersuchung aller in Deutschland verfügbaren Fachinformationen durchgeführt. Hierbei zeigte sich, dass bei 42,4 % aller Präparate eine Gegenanzeige oder ein Warnhinweis für mindestens eine pädiatrische Altersgruppe vorlag. Eine Gegenanzeige wurde bei 15,8 % der Präparate ermittelt. Präparate mit identischem Wirkstoff und Applikationsweg bzw. Darreichungsform wurden zusammengefasst und nur das Präparat mit den wenigsten Gegenanzeigen bzw. Warnhinweisen berücksichtigt. Die Häufigkeit für Gegenanzeigen belief sich in dieser Auswertung auf 14,8 %. Besonders häufig waren Patienten unter zwei Jahren von Gegenanzeigen betroffen; mit dem Erreichen eines Alters von 12 Jahren hatte sich die Häufigkeit mehr als halbiert. Die Untersuchung zeigte, dass die für die Pädiatrie relevanten flüssigen, oralen Darreichungsformen am häufigsten Gegenanzeigen aufweisen (31,1 % der Präparate). Husten- und Erkältungspräparate hatten trotz des häufigen Auftretens entsprechender Erkrankungen bei Kindern die höchste Rate an Gegenanzeigen (68,4 %). Insgesamt zeigte sich bei der Analyse der Fachinformationen, dass deren Qualität hinsichtlich Informationen zur Anwendung bei Minderjährigen häufig unzureichend ist. Dieses Problem wurde auch bei der Literaturrecherche von Dosierungen deutlich, die im Dosierungsunterstützungstool der in der Kinderklinik eingeführten elektronischen Patientenkurve eingesetzt werden sollten. Um die Arzneimitteltherapiesicherheit auf den allgemeinpädiatrischen Stationen zu optimieren, wurden für die 70 am häufigsten verwendeten Wirkstoffe strukturierte Dosierungsempfehlungen in der Software hinterlegt. Diese Recherche zeigte, dass für Deutschland kein evidenzbasiertes Standardwerk existierte, insbesondere auch für die Dosierung bei einer Off-label-Anwendung. Die Implementierung der elektronischen Patientenkurve auf den allgemeinpädiatrischen Stationen der Kinderklinik war erfolgreich. Die elektronische Patientenkurve erfüllte die Voraussetzungen, die für eine sichere Anwendung auf einer pädiatrischen Station essentiell sind. Optimierungsbedarf bestand weiterhin vor allem in Hinblick auf den Arzneimittelverordnungsprozess. Dieser erforderte als ersten Schritt die Auswahl eines Präparates und erst im Anschluss wurde die Dosierung berechnet. Hierbei konnte sich dann die zuvor gewählte Stärke des Präparates als ungeeignet erweisen, wodurch der Verordnungsprozess abgebrochen und erneut begonnen werden musste. Der umständliche und zeitintensive Verordnungsprozess war der größte Kritikpunkt von Seiten der Stationsärzte. Das medizinische und pflegerische Personal wurde in der Handhabung der Software geschult und nachdem VMobil® ein halbes Jahr routinemäßig auf der Studienstation im Einsatz war, wurde mit der Datenerhebung für die Phase II der AVOID-Studie begonnen. Diese prospektive Vorher-Nachher-Studie hatte das Ziel, die zuvor etablierte handschriftliche Verordnung in der Papierkurve mit der elektronischen Verordnung hinsichtlich des Auftretens von Arzneimittelbezogenen Problemen zu vergleichen. In die Studie wurden 365 Patienten in der ersten Phase und 376 Patienten in der zweiten Phase eingeschlossen. Hiervon wurden die Patienten in die Analyse einbezogen, die mindestens ein Arzneimittel verabreicht oder verordnet bekamen (Phase I: 333, Phase II: 320). Die Patientenpopulationen unterschieden sich nicht signifikant hinsichtlich Alter (7,5 vs. 8,4 Jahre), Geschlecht (49,8 % vs. 51,6 % weiblich), Liegedauer (78,5 vs. 93,8 Stunden), Anzahl Medikamente (5,2 vs. 4,7) und weiterer Risikofaktoren wie dem Vorliegen einer Niereninsuffizienz. Die Studie zeigte keine Reduktion hinsichtlich der Inzidenz von Unerwünschten Arzneimittelwirkungen. Diese war in beiden Beobachtungsphasen mit 2,7 % bzw. 2,8 % sehr niedrig, was eine allgemein hohe Qualität der Arzneimitteltherapie an der Studienklinik belegt. Insbesondere traten in beiden Phasen nur je ein Medikationsfehler mit klinisch relevanter Patientenschädigung auf. Der Mittelwert der Medikationsfehler pro Patient, die ein relevantes Schädigungspotential besaßen, reduzierte sich bei Verwendung der elektronischen Patientenkurve um 57,6 %. Dieser Unterschied war auch unter Berücksichtigung weiterer Risikofaktoren statistisch hochsignifikant. Die Häufigkeit klinisch nicht relevanter Medikationsfehler halbierte sich ebenfalls als Folge der Implementierung der elektronischen Patientenkurve. Die elektronische Kurve lieferte vielversprechende Ansätze zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit, jedoch liegt noch ungenutztes Potential in einer besseren Vernetzung der elektronisch vorliegenden Informationen (z. B. Laborwerte, Arzneimittelallergien) und der Einbindung externer Datenbanken (z. B. für Wechselwirkungen) vor. Mit der Möglichkeit, ambulant bestehende Verordnungen über den QR-Code des bundeseinheitlichen Medikationsplans in die elektronische Kurve zu übertragen und diesen auch bei Entlass wieder zu generieren, wurden in der Zwischenzeit wichtige Lücken an fehleranfälligen Schnittstellen durch den Softwarehersteller geschlossen. Das Ziel für die nächsten Jahre muss es nun sein, die Verbreitung elektronischer Patientenkurven in Deutschland weiter voranzutreiben und deren Funktionalität hinsichtlich der speziellen Bedürfnisse der Pädiatrie zu optimieren. Für die Dosierungsunterstützung wird es außerdem notwendig sein, evidenzbasierte Dosierungsempfehlungen zu erarbeiten, die so strukturiert sind, dass eine direkte Einbindung in elektronische Verordnungssysteme möglich ist. Parallel dazu müssen klinische Prüfungen mit pädiatrischen Patienten weiter gefördert werden, um dem weit verbreiteten Off-label-Use entgegenzuwirken und die erforderliche Evidenz für Dosierungsempfehlungen zu liefern.

DOI
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