Helfen uns Leitlinien im Individualfall von ihren Empfehlungen abzuweichen? Eine systematische Untersuchung von Leitlinien

Language
de
Document Type
Doctoral Thesis
Issue Date
2022-02-14
Issue Year
2022
Authors
Morgott, Marc
Editor
Abstract

Rationale, aims, and objectives: Clinical practice guidelines (CPG) were introduced to summarize the best scientific evidence available. Thereby, CPG were meant to support evidence‐based medicine (EBM). However, besides evidence, EBM also asks for patients' preferences and physicians' experiences to be considered when coming to therapeutic decisions. Thus, deviations from CPG recommendations are sometimes necessary when practicing EBM. We wanted to examine whether CPG support deviations from their recommendations when appropriate. For operationalization, we asked whether absolute effect sizes (AES) for benefit and/or harm of suggested therapies were provided along with the respective CPG recommendation. Methods: This systematic survey comprised the most common CPG on chronic coronary heart disease (CCHD) and type 2 diabetes mellitus (T2DM) from Englishand German‐speaking countries. Only CPG recommendations on pharmacotherapy were evaluated. If AES of a recommended therapy were reported, we rated how easily findable they were within the CPG. Moreover, we assessed whether the CPG provided patient information material and whether this material supplied AES allowing patients to determine the effects to be expected. Results: In the 13 CPG surveyed, 144 recommendations on pharmacotherapy were identified. For 108 recommendations (75%), no AES for benefit and/or harm were reported. Thirty‐one recommendations (22%) were accompanied by one or more AES for either benefit or harm. Along with five recommendations (3%), one or more AES for both benefit and harm were given. AES were considered easy to find for three of these 36 recommendations (8%). Patient information material was provided in three of the 13 CPG (23%) accounting for AES in one occasion only. Conclusion: Current CPG on T2DM and CCHD do not sufficiently offer AES for benefits and harms of recommended therapies. Thus, they lack satisfactory information to support deviations from CPG recommendations. Consequently, CPG in their present form do not adequately facilitate EBM.

Abstract

Hintergrund: Leitlinien (LL) wurden eingeführt, um im Sinne von evidenzbasierter Medizin (EbM) auf Grundlage hochwertigster und aktuellster wissenschaftlicher Erkenntnisse Empfehlungen für die klinische Praxis zu erarbeiten und breit zugänglich zu machen. EbM legt aber nicht nur wissenschaftliche Evidenz zugrunde, sondern räumt patienteneigenen Vorzügen und ärztlicher Erfahrung ebenfalls einen wichtigen Stellenwert ein. In Folge dessen ist es regelmäßig notwendig, von LL-Empfehlungen abzuweichen. Das Ziel unserer Untersuchung war es, ob LL Abweichungen von ihren Empfehlungen im Einzelfall unterstützen. EBM fordert auf Basis von Effektstärken für Nutzen und Schaden i individuellen Fall eine Relevanzentscheidung zu treffen. Deshalb suchten wir, um unsere Fragestellung zu operationalisieren nach Angaben von absoluten Effektstärken (AES) für Nutzen und Schaden der in den LL gegebenen Empfehlungen. Methoden: Zur Beantwortung der Studienfrage führten wir eine systematische Untersuchung durch. Diese umfasste die Analyse der wichtigsten LL zu chronischer koronarer Herzkrankheit und Diabetes Mellitus Typ 2 im deutschen und englischen Sprachraum anhand eines vorab entwickelten Fragebogens. Dabei wurden nur LL-Empfehlungen zu pharmakologischen Therapien berücksichtigt. Wenn AES berichtet wurden, beurteilten wir den nötigen Aufwand zum Auffinden dieser in der LL. Zudem erhoben wir, ob die LL eine Patienteninformation bereitstellt und wenn ja, ob sich auch in dieser Angaben zu AES finden lassen. Ergebnisse: Es konnten 13 LL eingeschlossen werden. Dabei wurden 114 Empfehlungen zur Pharmakotherapie identifiziert, zu denen sich in 75% keinerlei Angaben zu Nutzen oder Schaden fanden. Für 31 Empfehlungen (22%) wurden von einer oder mehreren AES bezüglich entweder Nutzen oder Schaden angegeben. Bei fünf Empfehlungen (3%) wurden eine oder mehrere AES sowohl für Nutzen als auch für Schaden berichtet. Die angegebenen AES waren in drei der 36 Empfehlungen (8%) einfach zu finden. Patienteninformationsmaterial wurde durch drei der 13 LL (23) bereitgestellt. Nur in einer von diesen wurden AES benannt. Schlussfolgerung: Aktuelle LL zu Diabetes Mellitus Typ 2 und chronischer koronarer Herzkrankheit beinhalten unzureichende Angaben zu AES von Nutzen und Schaden der in ihren Empfehlungen vorgeschlagenen Pharmakotherapie. Dadurch entbehren sie zufriedenstellender Informationen, um im Individualfall von ihren Empfehlungen abzuweichen. LL unterstützen in ihrer gegenwärtigen Form nicht die zentralen Forderung von EBM, medizinische Entscheidungen individuell zu treffen.

Citation
Morgott M, Heinmüller S, Hueber S, Schedlbauer A, Kühlein T. Do guidelines help us to deviate from their recommendations when appropriate for the individual patient? A systematic survey of clinical practice guidelines. J Eval Clin Pract. 2019;1–9. https://doi.org/10.1111/jep.13187
DOI
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