Eine individualisierte Ernährungsintervention zur Bewältigung von Mangelernährung in Pflegeheimen

Language
de
Document Type
Doctoral Thesis
Issue Date
2022-08-08
Issue Year
2022
Authors
Seemer, Johanna
Editor
Abstract

Background and Aims Malnutrition in nursing home residents is highly prevalent and negative consequences range from functional limitations and reduced quality of life to premature death. Therefore, adequate nutritional therapies are important to reduce or avoid progression and negative consequences. Within the nutritional therapy, it is particularly important to ensure adequate protein intake in order to maintain muscle mass and strength. As malnutrition is a multifaceted problem and nutritional needs can vary greatly from person to person, nutritional guidelines recommend an individualisation of therapies. However, individualised nutritional concepts are scarcely used in nursing homes. Therefore, an individualised nutritional intervention concept for nursing home residents with (risk of) malnutrition was developed in the underlying project of the present dissertation. The objectives of the dissertation were thus 1) to present this concept and to describe its application and acceptability, 2) to investigate the effects of this intervention on dietary intake, body weight, handgrip strength and quality of life and 3) to describe usual protein intake and evaluate the effects of the individualised enrichment on usual protein intake amount and sources.

Methods Within a pre-post study, nursing home residents with (risk of) malnutrition from two nursing homes in Nuremberg received six weeks of usual care (phase 1), followed by six weeks of individualised intervention (phase 2). During the intervention phase, three supplement modules - a protein-energy-drink (250 mL, 220 kcal, 22 g protein) and sweet and savoury protein creams (40 g each, 125 kcal, 10 g protein) - were offered single or combined in five levels (from 0, no module, to 4, all three modules) to compensate for individual energy and protein deficiencies. Residents with chewing and/or swallowing difficulties additionally received reshaped texture-modified meals (RTMM). Acceptance of this intervention concept among residents was assessed by compliance and among nursing home staff by a survey in written form on perceived usefulness and practical implementation. In weeks (w) 1, 6, 7 and 12, energy and protein intake (3-day (d) weighing records), in w1, w6 and w12, body weight, handgrip strength (Martin-Vigorimeter) and quality of life (3 subscales and 2 items of the Quality of Life in Dementia questionnaire) were assessed. Effects of the intervention were analysed using analysis of variance (ANOVA) with repeated measures. For a secondary analysis, protein intake from w1 and w6 (phase 1) and w7 and w12 (phase 2) was assigned to four meals and twelve protein sources and averaged. Differences between phase 1 and 2 were tested using t-test for paired samples (total protein intake amount) and Wilcoxon signed-rank test (protein intake amount from different sources).   Results A total of 306 residents were screened for (risk of) malnutrition, 55 were included and 50 completed the study. Mean age of the 50 residents was 84±8 years, 74% were female and 26% were malnourished. Ten had no energy or protein deficiency and thus did not receive food supplements (level 0). Level 1 was assigned to 8%, level 2 to 28%, level 3 to 20% and level 4 to 24% of the residents, 32% (n=16) received RTMM. The median consumption of supplement modules (based on the average proportion consumed in relation to the offered amount from three assessment days) did not change between first and last week of intervention and ranged between 44% (savoury protein cream, w6) and 96% (protein-energy drink, w1). About half of the 36 nursing home staff members (47% for protein cream, 56% for protein-energy-drink, 56% for TMK) reported being able to integrate the intervention modules well into their daily routine, and 44% would support long-term implementation of the concept. In w1, mean energy intake was 1505±440 kcal/d and mean protein intake was 47±19 g/d. During the intervention phase, additionally 258±167 kcal/d and 23±15 g protein/d were offered. Residents with RTMM received slightly higher enrichments compared to those with regular meals (287±191 kcal/d vs. 244±155 kcal/d, p=0.09; 26±17 g protein/d vs. 22±14 g protein/d, p=0.11). Mean daily energy (+207 (95%CI 47-368) kcal, p=0.005) and protein (+14 (7-21) g, p<0.001) intake were significantly higher during the intervention compared to the usual care phase (w12 vs. w1), in the group receiving RTMM as well as in those with regular meals. Quality of life in the subscale “care relationship” improved during the intervention phase (+9 (3-15) points, p=0.002, w12 vs. w6). A secondary analysis in individuals receiving enrichments (n=40) showed that the food supplements increased protein intake (59±11 g/d vs. 41±10 g/d, p<0.001) without affecting protein consumption from usual food sources (42±11 g/d vs. 41±10 g/d, p=0.434). Main protein sources were dairy/dairy products (29±14%), starchy foods (18±7%) and meat/meat products (17±11%).

Conclusions An individualised multimodal nutritional intervention concept was successfully implemented within a pre-post study in two nursing homes in Nuremberg and showed high acceptability by residents. The modular intervention and possibly an increased awareness of nursing home staff regarding nutritional problems was able to improve energy and protein intake as well as quality of life with regard to care relationship in nursing home residents with (risk of) malnutrition. In a next step, studies with randomised controlled design are needed to verify the present results and to test the superiority of individualised nutritional concepts compared to established standardised interventions (e.g. Oral nutritional supplement).

Abstract

Hintergrund und Ziele Mangelernährung ist im Pflegeheimbereich hoch prävalent und negative Folgen können von funktionellen Einschränkungen über eine verminderte Lebensqualität bis hin zu vorzeitigem Versterben reichen. Daher ist eine adäquate Ernährungstherapie wichtig, um das Fortschreiten und negative Folgen zu vermindern oder gar zu vermeiden. Insbesondere auf eine ausreichende Proteinzufuhr ist für die Erhaltung von Muskelmasse zu achten. Da Mangelernährung ein multifaktoriell bedingtes Problem ist und Ernährungsbedürfnisse von Person zu Person sehr unterschiedlich sein können, empfehlen internationale Leitlinien eine Individualisierung der Ernährungstherapie. Jedoch werden individualisierte Ernährungskonzepte im Pflegeheimbereich bisher kaum angewandt. Daher wurde im zugrundeliegenden Projekt dieser Dissertation ein individualisiertes Ernährungsinterventionskonzept für Bewohner*innen mit (Risiko für) Mangelernährung entwickelt. Ziele der Dissertation waren folglich 1) dieses Konzept sowie dessen Anwendung und Akzeptanz zu beschreiben, 2) die Effekte der Intervention auf Nahrungszufuhr, Körpergewicht, Handkraft und Lebensqualität zu untersuchen und 3) die übliche Proteinzufuhr zu beschreiben sowie Auswirkungen der Intervention auf die Proteinzufuhrmenge und -quellen zu analysieren.

Methoden In einer Prä-Post-Studie erhielten Pflegeheimbewohnerinnen mit (Risiko für) Mangelernährung aus zwei Nürnberger Pflegeheimen sechs Wochen die übliche Versorgung (Phase 1), gefolgt von sechs Wochen individualisierter Intervention (Phase 2). Während der Interventionsphase wurden drei Anreicherungsmodule - ein Protein-Energie-Getränk (250 mL, 220 kcal, 22 g Protein) sowie süße und herzhafte Proteinsahnen (je 40 g, 125 kcal, 10 g Protein) - einzeln oder kombiniert in fünf Anreicherungsstufen (von 0, keine Anreicherung, bis 4‚ alle drei Anreicherungsmodule) angeboten, um individuelle Energie- und Proteindefizite auszugleichen. Bewohnerinnen mit Kau- und/oder Schluckstörungen erhielten zusätzlich optisch optimierte, wieder in Form gebrachte texturmodifizierte Kost (TMK). Die Akzeptanz dieses Interventionskonzepts seitens Bewohner*innen wurde durch Compliance und seitens der Mitarbeitenden der Pflegeheime durch eine schriftliche Befragung zur wahrgenommenen Nützlichkeit und Praktikabilität nach Ende der Interventionsphase erfasst. In den Wochen (w) 1, 6, 7 und 12 wurden Energie- und Proteinzufuhr (3-Tage-Wiege¬protokolle), in w1, w6 und w12 Körpergewicht, Handkraft (Martin-Vigorimeter) und Lebensqualität (3 Subskalen und 2 Items des Quality of Life in Dementia“-Fragebogens) ermittelt. Die Effekte der Intervention wurden mittels Varianzanalyse (ANOVA) mit Messwiederholung analysiert. Für eine Sekundäranalyse wurde die Proteinzufuhr aus w1 und w6 (Phase 1) sowie w7 und w12 (Phase 2) vier Mahlzeiten sowie zwölf Proteinquellen zugeordnet und gemittelt. Unterschiede zwischen Phase 1 und 2 wurden mit dem t-Test für gepaarte Stichproben (Proteinzufuhr-menge) und dem Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Test (Proteinzufuhr aus verschiedenen Quellen) getestet.

Ergebnisse und Beobachtungen Von 306 gescreenten Bewohnerinnen wurden 55 mit einem (Risiko für) Mangelernährung in die Studie einbezogen und 50 schlossen diese ab. Das Durchschnittsalter der 50 Bewohnerinnen betrug 84±8 Jahre, 74% waren weiblich und 26% mangelernährt. Zehn Teilnehmerinnen hatten kein Energie- oder Proteindefizit und erhielten somit keine Anreicherung (Anreicherungsstufe 0). Anreicherungsstufe 1 wurde 8%, Stufe 2 28%, Stufe 3 20% und Stufe 4 24% der Bewohnerinnen zugewiesen, 32% (n=16) erhielten TMK. Die mediane Verzehrmenge der Anreicherungsmodule (basierend auf dem durchschnittlichen Anteil der konsumierten im Verhältnis zur angebotenen Menge aus drei Erhebungs-tagen) veränderte sich zwischen der ersten und der letzten Woche der Intervention nicht und reichte von 44% (herzhafte Proteinsahne, w6) bis 96% (Protein-Energie-Getränk, w1). Etwa die Hälfte der 36 befragten Mitarbeitenden (47% bei Proteinsahnen, 56% bei Protein-Energie-Getränk, 56% bei TMK) gaben an, die Interventionsmodule gut in ihre tägliche Routine integrieren zu können und 44% würden eine langfristige Implementierung des Konzepts unterstützen. In w1 lag die mittlere Energiezufuhr bei 1505±440 kcal/Tag und die mittlere Proteinzufuhr bei 47±19 g/Tag. Während der Interventionsphase wurden zusätzlich 258±167 kcal/Tag und 23±15 g Protein/Tag angeboten. Bewohner*innen mit TMK erhielten eine leicht höhere Anreicherung als solche mit regulären Mahlzeiten (287±191 kcal/Tag vs. 244±155 kcal/Tag, p=0.09; 26±17 g Protein/Tag vs. 22±14 g Protein/Tag, p=0.11). Die durchschnittliche tägliche Energie- (+207 (95%CI 47-368) kcal, p=0,005) und Proteinzufuhr (+14 (7-21) g, p<0,001) war während der Interventionsphase signifikant höher als in der Phase der üblichen Versorgung (w12 vs. w1), sowohl bei Personen mit TMK als auch bei denen mit regulären Mahlzeiten. Während der Interventionsphase verbesserte sich auch die Lebensqualität in der Subskala „Pflegebeziehung (+9 (3-15) Punkte, p=0,002, w12 vs. w6). Die Sekundäranalyse bei Personen, die Anreicherungen erhielten (n=40), zeigte, dass bei diesen die Proteinzufuhr (59±11 g/d vs. 41±10 g/d, p<0,001) gesteigert werden konnten, ohne den Verzehr von Protein aus üblichen Lebensmitteln zu beeinflussen (42±11 g/d vs. 41±10 g/d, p=0,434). Hauptprotein-quellen waren Milch/Milchprodukte (29±14%), stärkehaltige Lebensmittel (18±7%) und Fleisch/Fleischprodukte (17±11%).

Schlussfolgerungen Das individualisierte, multimodale Interventionskonzept wurde erfolgreich in zwei Nürnberger Pflegeheimen implementiert und zeigte insgesamt eine hohe Akzeptanz seitens der Bewohnerinnen. Die modulare Intervention und möglicherweise eine verstärkte Aufmerksamkeit des Pflegeheimpersonals hinsichtlich Ernährungsproblemen konnten die Energie- und Proteinzufuhr sowie die Lebensqualität in der Subskala Pflegebeziehung bei Pflegeheimbewohnerinnen mit (Risiko für) Mangelernährung verbessern. Nach-folgend sind Studien mit randomisiert kontrolliertem Design empfehlenswert, um die vor-liegenden Ergebnisse zu verifizieren sowie die Überlegenheit individualisierter Interventionen gegenüber standardisierten Konzepten (z.B. orale Trinknahrung) zu überprüfen.

DOI
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