Vergleich des Verlaufes der neuromuskulären Blockade zwischen dem Musculus adductor pollicis und dem Musculus flexor hallucis brevis nach Applikation von Mivacurium

Language
de
Document Type
Doctoral Thesis
Issue Date
2015-06-08
Issue Year
2015
Authors
Fischer, Mathias
Editor
Abstract

Summary

2.1. Background The adductor pollicis muscle is known as gold standard for monitoring of the neuromuscular blockade. Neuromuscular recovery of the pharyngeal muscles and the adductor pollicis muscle have similar characteristics, which makes the adductor pollicis muscle suitable for detection of residual curarization. Depending on the type of surgery, the adductor pollicis may not be available for monitoring, thus alternative locations like the flexor hallucis brevis muscle are necessary. Unfortunately, the results of former studies, which compared the flexor hallucis brevis muscle with the adductor pollicis muscle, are not consistent and used unavailable equipment nowadays. Therefore, the aim of this study was to simultaneously compare the onset- and offset of the neuromuscular blockade measured by acceleromyography at the adductor pollicis muscle and the flexor hallucis brevis muscle.

2.2. Patients and methods After positive vote of the local ethics-committee and informed consent we included 20 patients in our study, whose underwent a neurosurgical procedure. Anesthesia was induced and maintained with propofol (2 mg/kg bolus, than TCI target 2.8 – 3.4 µg/ml) and Remifentanil (0.2 – 0.3 µg/kg/min), with additional fentanyl (0.15 – 0.2 mg) for induction. After patient preparations were completed, surface stimulating electrodes over the ulnar and tibial nerve and an acceleration transducer at the thumb and great toe were attached. After calibration and signal stabilization, 0.2 mg/kg Mivacurium was administered and lag-time, onset-time and peak-effect were recorded. For recovery of the neuromuscular blockade, T1/25, T1/75, T1/90, TOF 0.7 and TOF 0.9 were compared between the two muscles. For analysis of demographic data, descriptive statistics and for acceleromyography data Wilcoxon’s-test and Bland-Altman plots were used. Results were presented as median with Q1- und Q3-percentiles, with a significance level of p < 0.05.

2.3. Results There was no significant difference between lag-time and peak-effect for adductor pollicis muscle and the flexor hallucis brevis muscle. The onset-time (135 sec vs. 172.5 sec; p = 0.03), T1/25 (22.625 min vs. 25.375 min; p = 0.03), T1/75 (30 min vs. 34.875 min; p = 0.02) and T1/90 (34 min vs. 41.25 min; p = 0.003) were significant faster at the adductor pollicis muscle, but there was no significant difference between the two muscles to reach a TOF-Ratio of 0.7 (32.75 min vs. 32 min; p = 0.64) and 0.9 (39 min vs. 37.5 min; p = 0.8).

2.4. Conclusion The results of this study showed a faster approach for onset-time at the adductor pollicis muscle in comparison to the flexor hallucis brevis muscle. For recovery there was no significant difference for TOF-Ratio 0.7 and 0.9 as clinical standard monitoring for the detection of residual neuromuscular blockade between the adductor pollicis muscle and the flexor hallucis brevis muscle. Thus, the flexor hallucis brevis muscle is an alternative clinical choice to monitor the neuromuscular blockade by acceleromyography using TOF-Ratio, if the adductor pollicis muscle is not accessible for monitoring. Nevertheless, use of the flexor hallucis brevis muscle is prone to inaccuracies because of calibration problems especially during recovery of the neuromuscular blockade, as standardized mechanical pre-load at the great toe is not available.

Abstract
  1. Zusammenfassung 1.1. Hintergrund und Ziel Die Überwachung der neuromuskulären Blockade am Musculus adductor pollicis (MAP) nach Applikation von Muskelrelaxanzien während der Allgemeinanästhesie wird als Goldstandard angesehen. Die Erholungszeit des Musculus adductor pollicis liegt nah an der Erholungszeit der pharyngealen Muskulatur. So kann eine Restcurarisierung sicher ausgeschlossen werden. Bereits in den 90er Jahren des letzten Jahrhunderts wurde versucht, eine alternative Nerv-Muskeleinheit für den Fall zu finden, dass der Musculus adductor pollicis perioperativ aufgrund von Lagerungs- oder operativen Maßnahmen nicht frei zugänglich ist. Theoretisch in Frage kommt die Nerv-Muskeleinheit des Musculus flexor hallucis brevis (MFHB). In bisherigen Untersuchungen konnten allerdings nur widersprüchliche Ergebnisse mit zum Teil klinisch nicht mehr gebräuchlichen Monitoringmethoden erzielt werden. Daher war das Ziel dieser Studie, die Anschlags- und Erholungszeit mittels akzelerometrischer Messung am Musculus adductor pollicis und Musculus flexor hallucis brevis nach Applikation von 0,2 mg/kg Mivacurium zu vergleichen und damit die Eignung des Musculus flexor hallucis brevis als mögliche Alternative zum Musculus adductor pollicis zu untersuchen. 1.2. Patienten und Methoden Nach positiver Begutachtung durch die örtliche Ethik-Kommission und schriftlicher Einverständniserklärung wurden die Messprotokolle von 20 Patienten, die sich einer elektiven, neurochirurgischen Operation unterziehen mussten, in die Studie eingeschlossen. Die Einleitung der Narkose erfolgte mit 0,15 - 0,2 mg Fentanyl und einem Propofolbolus von 2 mg/kg. Die Narkoseaufrechterhaltung wurde mittels einer kontinuierlichen Infusion von Remifentanil (0,2 – 0,3 µg/kg/min) und Propofol als target controlled infusion (TCI; Zielspiegel 2,8 - 3,4 µg/ml) durchgeführt. Nach Induktion der Narkose sowie Kalibrierung und Signalstabilisierung der akzeleromyographischen Messeinheit erfolgte die Aufzeichnung des Verlaufs der neuromuskulären Blockade nach Applikation von 0,2 mg/kg Mivacurium mittels am Musculus adductor pollicis und Musculus flexor hallucis brevis angebrachten Beschleunigungssensoren und auf der Haut über dem Verlauf des Nervus ulnaris und des Nervus tibialis posterior angebrachten Stimulationselektroden. Die Lagtime, die Onset-time, der Peak-Effekt, T1/25, T1/75 und T1/90, sowie die TOF-Ratio 0,7 und 0,9 wurden gemäß Good Clinical Research Practice Kriterien an beiden Muskeln bestimmt und miteinander verglichen. Die demographische Auswertung erfolgte mittels deskriptiver Statistik, die Akzelerometrie-Daten wurden per Wilcoxon-Test verglichen und die Ergebnisse mittels Bland-Altman-Diagrammen dargestellt. Die Ergebnisse sind als Median mit 25% (Q1) und 75% (Q3) -Perzentile angegeben, das Signifikanzniveau wurde mit p < 0,05 angenommen. 1.3. Ergebnisse Die Lagtime und der Peak-Effekt zeigten zwischen MAP und MFHB keinen signifikanten Unterschied. Die Onset-time (135 sek vs. 172,5 sek; p = 0,03), T1/25 (22,625 min vs. 25,375 min; p = 0,03), T1/75 (30 min vs. 34,875 min; p = 0,02), und T1/90 (34 min vs. 41,25 min; p = 0,003) waren am Musculus adductor pollicis signifikant kürzer. Die TOF-Ratio von 0,7 (32,75 min vs. 32 min; p = 0,64) und 0,9 (39 min vs. 37,5 min p = 0,8) wurden allerdings nahezu zeitgleich erreicht und unterschieden sich nicht signifikant. 1.4. Praktische Schlussfolgerungen Unsere Untersuchung zeigt, dass die Anschlagszeit am Musculus adductor pollicis im Vergleich zum Musculus flexor hallucis brevis kürzer ist. Die TOF-Ratio 0,7 und 0,9 als klinischer Standard zum Ausschluss einer neuromuskulären Restblockade unterscheidet sich am Musculus flexor hallucis brevis nicht signifikant vom Musculus adductor pollicis. Somit stellt der Musculus flexor hallucis brevis eine mögliche Alternative zum klinischen Monitoring der neuromuskulären Erholung mittels TOF-Ratio am Musculus adductor pollicis dar, wenn aufgrund operationstechnischer Gegebenheiten die Hand als Monitoringort nicht frei zugänglich ist. Allerdings muss einschränkend erwähnt werden, dass bei der Nutzung des Musculus flexor hallucis brevis im klinischen Alltag die initiale Kalibrierung schwierig sein kann und Messprobleme infolge einer nicht standardisierten Vorspannung auftreten können.
DOI
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