Die Evaluation konzertierter Qualitätsstandards der Palliativmedizin in Onkologischen Spitzenzentren

Document Type
Doctoral Thesis
Issue Date
Issue Year
Brunner, Sarah


Comprehensive Cancer Centers (CCCs) in Germany aim to provide cancer patients with high-quality care based on the latest scientific findings. In order to foster professional exchange between the CCCs, the network of Comprehensive Cancer Centers (CCC network) was founded in 2009. The Palliative Medicine Working Group has been part of this network since 2011, with the associated Palliative Medicine Coordination Office since 2014. The aim of the Coordination Office is to promote the improvement of the quality of patient care by developing common standards, for example best practice recommendations and Standard Operating Procedures (SOPs). During this PhD project the status of implementation in the CCCs of both, the best practice recommendations published in 2017 as well as the 14 SOPs developed and published in 2017, were evaluated. The CCCs are funded by the German Cancer Aid (Deutsche Krebshilfe, DKH). In addition, an important, recognized quality indicator in the care of patients with tumor disease, namely the consultations and care provided by a palliative care service, is also taken into account. The National Hospice and Palliative Register (NHPR) was initiated by the German Society for Palliative Medicine (DGP) and the German Hospice and Palliative Association (DHPV) in 2009 and acts as an instrument for quality assurance.

What is the quality of care in terms of the structural, process and outcome quality of palliative care in centers of excellence for oncology?


Concerted quality standards regarding palliative care in CCCs were examined based on four aspects: implementation of best practice recommendations and a more detailed focus on palliative services, implementation status of SOPs, and characteristics of patients in palliative care units in CCCs compared with other hospitals (OH).

To reflect the implementation status of the best practice recommendations, an online survey was sent to the CCC directors of the 15 sites between 12/2017 and 02/2018. The implementation status of the best practice recommendations in the respective 11 CCC was mapped using a verbal rating scale based on the transtheoretical model (1, 2).

The existence, personnel situation, use and prospects of palliative care services were surveyed from July to August 2017 using a paper-based quantitative survey at 16 locations supported to that date. The survey was addressed to the heads of the palliative medical units of the CCCs (3).

One year after publication of the SOPs, an online-based survey was used to evaluate the implementation status of the SOPs between April and July 2018. This involved contacting 125 specialist palliative care professionals from the 16 locations (4). The NHPR dataset includes patients treated in palliative care units at CCCs and other primary and regular care hospitals from 2014 to 2018. The aim of the study was to assess differences and similarities in patient populations in palliative care units in CCCs and other hospitals. In addition to sociodemographic data, the proportion of patients with tumor diagnosis, ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) status, treatment duration, and the proportion of patients who died were considered. The data were all analyzed descriptively using SPSS (5).


All 16 invited facility managers responded to the survey on the implementation status of the best practice recommendations (participation rate 100%). All CCCs (n = 15) have a palliative care unit, and 9 of the 15 CCCs have a palliative care service. 7 CCCs, about half, indicated the offering of palliative care to all patients after the setting of not curable cancer treatment. Integration of specialized palliative care with research was affirmed by 12 of the 15 CCCs. Regional networking with specialized outpatient palliative care (SAPV) and hospice is shown by all CCCs. A basic qualification (in training or through continuing education and training, comprises 40 teaching hours) for employees in general palliative care in the care of patients with a non-curable cancer is only implemented in one CCC for each employee (2).

Fifteen CCCs took part in the survey on palliative services (participation rate 94%). Results showed the existence of a palliative care service at 13 of the 15 CCCs, with palliative care services attainable during regular working hours (8am-4pm on weekdays) at 12 of the 13 CCCs. Palliative services are staffed by physicians in the 12 13 CCCs, 11 are additionally staffed by nurses, and an additional 7 are staffed by other professions. In total, a median of 4482 co-treatments were provided by the palliative care service in 2016. Of these, 80% were billed as additional charges (Zusatzentgelt, ZE) without revenue and without codable OPS. The request for planning for 2017 showed that 5 centers planned to charge ZE 2017-133, 2 centers intend to charge ZE 60, and 3 centers intend to charge both ZEs in 2017 (3).

52.8% participated in the online survey on the implementation status of the SOPs. Half of the respondents (57.6%) knew about the free availability of the SOPs on the CCC network website. The extent to which each SOP was being used actively in practice by the survey respondents ranged from a low of 22.7% to 48.5% depending on the topic of the SOP. Awareness of SOPs was most frequently achieved through recommendations from colleagues and mention in team meetings. Barriers to use were limited time resources, as well as lack of knowledge of existence of SOPs and their free availability (4).

From 2014 to 2018, 12,922 patients were treated in palliative care units of CCCs and other hospitals (CCCs n = 4975/OH = 7947). The proportion of patients with a tumor diagnosis was 79.8% in CCCs and 85.1% in other hospitals. At the time of start of care in the palliative care unit, the proportion of patients with ECOG 4 was higher in CCCs than in other hospitals. The average length of stay was also higher in CCCs, at 12.6 days, than in other hospitals, at 11.3 days (p = 0.023) (5).


The evaluation of the implementation status of the best practice recommendations shows that essential structural and organizational requirements are fulfilled by the majority of CCCs. There is a particular need for optimization in the area of further education and the consistent offer of palliative care from the time of diagnosis of a non-curable cancer (2).

Services for palliative patients generally exist in CCCs, but only half of them satisfy the S3 guideline condition of multiprofessionality (3).

Implementation of SOPs can be achieved by increasing knowledge about SOPs and thereby increasing use through systematic training and involvement and discussion in multiprofessional team meetings (4).

Analysis of the NHPR data has shown differences between patients in palliative care units in CCCs and other hospitals. There is a tendency for CCCs of treating patients with more complex disease processes than other hospitals (5).


Hintergrund und Ziele

In Onkologischen Spitzenzentren (CCCs) in Deutschland sollen Krebspatienten eine qualitativ hochwertige Versorgung nach aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen erhalten. Um den fachlichen Austausch zwischen den CCCs zu fördern, wurde 2009 das Netzwerk der Comprehensive Cancer Center (CCC-Netzwerk) gegründet. In diesem ist seit 2011 die Arbeitsgruppe (AG) Palliativmedizin mit seit 2014 zugehöriger Koordinationsstelle Palliativmedizin angesiedelt. Ziel der Koordinationsstelle ist die Verbesserung der Qualität der Patientenbehandlung durch Entwicklung einheitlicher Standards, beispielsweise Best Practice Empfehlungen und Standard Operating Procedures (SOPs), zu fördern. Im Zuge des Promotionsprojektes wurde der Stand der Implementierung der im Jahr 2017 publizierten Best Practice Empfehlungen und der 14 im Jahr 2017 entwickelten und publizierten SOPs in den von der Deutschen Krebshilfe (DKH) geförderten CCCs evaluiert. Zudem wird auch ein wichtiger, anerkannter Qualitätsindikator in der Versorgung von Patienten mit einer Tumorerkrankung, nämlich die Beratung und Versorgung durch einen Palliativdienst in den Blick genommen. Das Nationale Hospiz- und Palliativregister (NHPR) wurde durch die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) und den Deutschen Hospiz- und PalliativVerband (DHPV) 2009 initiiert und dient als Instrument zur Qualitätssicherung.

Wie ist die Qualität der Versorgung im Sinne der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität der Palliativmedizin in Onkologischen Spitzenzentren?


Konzertierte Qualitätsstandards bezüglich der Palliativversorgung der CCCs wurden anhand vier Aspekten untersucht: Umsetzung der Best Practice Empfehlungen und genauerer Betrachtung der Palliativdienste, Implementierungsstand der SOPs und Merkmale von Patienten auf Palliativstationen in CCCs im Vergleich zu anderen Krankenhäusern.

Um den Umsetzungsstand der Best Practice Empfehlungen abzubilden, wurde eine online-Befragung an die CCC-Direktoren der 15 Standorte im Zeitraum zwischen 12/2017 und 02/2018 durchgeführt. Der Umsetzungsstand der Best Practice-Empfehlungen im jeweiligen CCC wurde anhand einer verbalen Bewertungsskala basierend auf dem transtheoretischen Modell abgebildet (1, 2).

Das Vorhandensein, die personelle Besetzung und Inanspruchnahme sowie die Perspektiven des Palliativdienstes wurden von Juli bis August 2017 mit einer papierbasierten quantitativen Befragung an 16 Standorten der bisher geförderten CCCs abgefragt. Adressiert wurde die Befragung an die Leiter der palliativmedizinischen Einheiten der CCCs (3).

Ein Jahr nach Veröffentlichung der SOPs wurde im Zeitraum von April bis Juli 2018 mit einer online-basierten Befragung der Implementierungsstand der SOPs evaluiert. Dabei wurden 125 Fachkräfte der spezialisierten Palliativmedizin der 16 Standorte kontaktiert (4). Der Datensatz des NHPR umfasst Patienten, die in Palliativstationen der CCCs und anderen Krankenhäusern der Grund- und Regelversorgung im Zeitraum von 2014 bis 2018 behandelt wurden. Ziel der Studie war es, Unterschiede und Gemeinsamkeiten in den Patientenkollektiven auf Palliativstationen in CCCs und anderen Krankenhäusern zu erfassen. Neben soziodemographischen Daten wurde der Anteil von Patienten mit Tumordiagnose, ECOG (Eastern-Cooperative-Oncology-Group)-Status, Behandlungsdauer sowie der Anteil verstorbener Patienten betrachtet. Die Daten wurden alle mit Hilfe von SPSS deskriptiv ausgewertet (5).


Alle 16 eingeladenen Einrichtungsleitungen beantworteten die Befragung zum Umsetzungsstand der Best Practice Empfehlungen (Teilnahmequote 100%). Dabei ist in allen CCCs (n = 15) eine Palliativstation vorhanden, einen Palliativdienst können 9 der 15 CCCs vorweisen. 7 CCCs, damit etwa die Hälfte, hat das Angebot von Palliativversorgung für alle Patienten nach der Stellung einer nicht heilbaren Krebsbehandlung angegeben. Die Integration der spezialisierten Palliativmedizin in die Forschung bejahten 12 der 15 CCCs. Die regionale Vernetzung mit Spezialisierter Ambulanter Palliativversorgung (SAPV) und Hospiz weisen alle CCCs vor. Eine Basisqualifikation (in der Ausbildung oder durch Fort- und Weiterbildung, umfasst 40 Unterrichtsstunden) für Beschäftigte in der allgemeinen Palliativversorgung bei der Betreuung von Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung hat nur in einem CCC jeder Beschäftigte (2).

15 CCCs nahmen an der Befragung zu den Palliativdiensten teil (Teilnahmequote 94 %). Die Ergebnisse zeigten bei 13 der 15 CCCs das Vorhandensein eines Palliativdienstes, wobei bei 12 der 13 CCCs der Palliativdienst zu denRegelarbeitszeiten (wochentags 8-16 Uhr) besetzt ist. Die Palliativdienste sind in den 13 CCCs ärztlich besetzt, 11 auch pflegerisch sowie zusätzlich 7 mit einer weiteren Berufsgruppe. Insgesamt wurden im Jahr 2016 im Median 4482 Mitbehandlungen durch den Palliativdienst erfasst. Von diesen wurden 80 % als Zusatzentgelt (ZE) ohne Erlös und ohne kodierbaren OPS abgerechnet. Die Abfrage der Planung für 2017 ergab, dass 5 Zentren das ZE 2017-133, 2 Zentren das ZE 60 und 3 Zentren beide ZE im Jahr 2017 planten abzurechnen (3).

52,8 % beteiligten sich an der online-Befragung zum Implementierungsstand der SOPs. Dabei wusste die Hälfte der Befragten (57,6 %) um die freie Verfügbarkeit der SOPs auf der Webseite des CCC-Netzwerks. Der Implementierungsstatus wurde anhand der Nutzung der SOPs evaluiert und variierte je nach Thematik der SOP von 22,7 % bis zu 48,5 %. Die Aufmerksamkeit auf SOPs wurde am häufigsten durch Empfehlungen von Kolleginnen und Kollegen sowie durch eine Erwähnung in Teambesprechungen erzielt. Hemmnisse der Nutzung waren Zeitmangel, sowie die mangelnde Kenntnis der SOPs und deren freier Verfügbarkeit (4).

Im Zeitraum der Jahre 2014 bis 2018 wurden 12.922 Patienten in Palliativstationen der CCCs und Kliniken außerhalb behandelt (CCCs n = 4975/KH = 7947). Der Anteil der Patienten mit Tumordiagnose lag in CCCs bei 79,8 %, in anderen Krankenhäusern bei 85,1 %. Zum Zeitpunkt des Beginns der Versorgung auf der Palliativstation war der Anteil der Patienten mit ECOG 4 in CCCs höher als in deren Krankenhäusern. Auch die durchschnittliche Verweildauer war in CCCs mit 12,6 Tagen höher als in anderen Krankenhäusern mit 11,3 Tagen (p = 0,023) (5).


Die Evaluation des Umsetzungsstandes der Best Practice Empfehlungen zeigt, dass wesentliche strukturelle und organisatorische Anforderungen von der Mehrheit der CCCs erfüllt werden. Insbesondere besteht Entwicklungsbedarf im Bereich der Fortbildung und dem durchgängigen Angebot der Palliativversorgung ab Diagnosestellung einer nicht heilbaren Krebserkrankung (2).

Palliativdienste sind in den CCCs regelhaft vorhanden, erfüllen aber nur etwa zur Hälfte die Forderung der S3-Leitlinie nach Multiprofessionalität (3).

Die Implementierung der SOPs kann durch die Steigerung der Kenntnis um SOPs und damit die Erhöhung der Nutzung durch systematische Schulungsmaßnahmen und die Einbindung und Diskussion in multiprofessionellen Teambesprechungen erzielt werden (4).

Die Auswertung der Daten des NHPR hat Unterschiede in den Patientenkollektiven der Palliativstationen in CCCs und anderen Krankenhäusern ergeben. Es zeigt sich eine Tendenz dahingehend, dass CCCs Patienten mit komplexeren Krankheitsverläufen behandeln als andere Krankenhäuser (5).

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