Prädiktion geeigneter fluoroskopischer Angulationen für die kathetergestützte Aortenklappenimplantation mittels Computertomographie

Language
de
Document Type
Doctoral Thesis
Issue Date
2015-01-09
Issue Year
2014
Authors
Pfeiffer, Ina
Editor
Abstract

Hintergrund und Zielsetzung Die kathetergestützte Aortenklappenimplantation wird mit zunehmender Häufig-keit zur Behandlung von Patienten mit symptomatischer Aortenklappenstenose eingesetzt, bei denen aufgrund von Komorbiditäten ein hohes Risiko des konventionellen chirurgischen Aortenklappenersatzes besteht. Für die Implantation der Klappenprothese ist eine optimale fluoroskopische Projektion orthogonal zur Aortenkappe erforderlich. Es bedarf deshalb häufig der Durchführung mehrerer Aortographien in verschiedenen Angulationen. Die erhebliche Kontrastmittelbelastung kann vor allem bei Patienten mit vorbestehender Niereninsuffizienz zur weiteren Einschränkung der Nierenfunktion führen. Aus einem präprozedural durchgeführten CT kann die Ebene der Aortenklappe bestimmt werden und mögliche Projektionswinkel für die Intervention lassen sich ermitteln. In dieser prospektiven Studie sollte die Genauigkeit dieser Vorhersage durch einen Vergleich mit der tatsächlich zur Implantation verwendeten Angulation und der Einfluss der korrekten Prädiktion auf prozedurale Parameter ermittelt werden. Zur möglichen Automatisierung dieser Abläufe wurde zudem eine spezielle Software zur Angulationsprädiktion durch Vergleiche mit der manuell-interaktiven Vorhersage evaluiert.

Methoden Es wurden 75 konsekutive Patienten (40 männlich, 35 weiblich, mittleres Alter 82±5 Jahre, mittlerer logistischer Euroscore 33±13%) evaluiert, bei denen wegen degenerativer Aortenklappenstenose zwischen Mai 2009 und Januar 2011 eine kathetergestützte Aortenklappenimplantation mit einer Edwards-Sapien-Prothese durchgeführt wurde. Anhand präprozeduraler EKG-getriggerter Dual Source CT-Angiographie der Aortenwurzel im High-Pitch Spiralmodus unter intravenöser Kontrastmittelinjektion (40 ml, 4 ml/min) wurden mögliche Angulationen zur orthogonalen Darstellung der Aortenklappenebene ermittelt. Diese Prädiktion wurde in einer ersten Aortographie durch den Operateur bewertet und bei zufriedenstellender Darstellung gewählt. Konnte keine geeignete Angulation vorhergesagt werden, erfolgten weitere Aorto-graphien in verschiedenen Projektionen, bis ein geeigneter Winkel gefunden war. Vorhergesagte Angulationen wurden mit der tatsächlich zur Implantation verwendeten Angulation verglichen, wobei summierte Winklabweichungen in LAO-RAO und cranio-caudaler Richtung unter 5° als Übereinstimmung gewertet wurden. Die Strahlenbelastung und die verwendete Kontrastmittelmenge wurden zwischen Patienten mit korrekter Vorhersage und denjenigen, bei denen die CT-basierte Angulationsprädiktion keine Übereinstimmung zeigte, verglichen. Zur Quantifizierung der Aortenklappen- und Aortenwand-verkalkungen wurde ein Scoring-System (keine, sehr geringe, mäßige, massive Verkalkung) verwendet.

Ergebnisse Bei allen 75 Patienten (21 transfemoral, 54 transapikal) konnte die Aorten-klappenimplantation erfolgreich durchgeführt werden. Die mittlere Abweichung zwischen den mittels CT vorhergesagten Angulationen und der tatsächlich zur Implantation verwendeten Angulation betrug 3±6°. Eine geeignete Angulations-prädiktion konnte bei 63 der 75 Patienten (84%) erreicht werden. Die Zahl der nötigen Aortographien war bei korrekter Angulationsvorhersage (1,02±0,1) signifikant geringer als bei Patienten mit nicht korrekter Angulationsvorhersage (3,0±1,7, p < 0,001). Ebenso verhielt es sich mit der prozedural benötigten Kontrastmittelmenge, welche bei korrekter Angulationsprädiktion signifikant geringer war (72±36 ml vs. 106±39 ml, p = 0,001). Bei starken Aortenklappenverkalkungen war die Prädiktion einer korrekten Angulation signifikant seltener als bei geringerem Verkalkungsausmaß (100% bei sehr geringer, 89% bei mäßiger und 71% bei massiver Verkalkung, p = 0,03).

Schlussfolgerung Durch die CT basierte Prädiktion möglicher Winkel zur fluoroskopischen Kontrolle bei kathetergestützter Aortenklappenimplantation konnte bei 84% der 75 konsekutiven Patienten eine geeignete Angulation erreicht werden. Eine korrekte Vorhersage reduzierte signifikant die Zahl der notwendigen Aortographien und damit die benötigte Kontrastmittelmenge.

DOI
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